Dolor neuropático: por qué la gabapentina y la pregabalina no bastan para la mayoría de mis pacientes
Las cifras de las revisiones Cochrane son claras: 6 a 7 de cada 10 pacientes tratados solo con neuromoduladores no logran un alivio sustancial. Esto es lo que la evidencia dice, y lo que hago distinto en consulta.
Cada semana veo pacientes que llegan a consulta con una fórmula de gabapentina o pregabalina en la mano, un dolor que sigue ahí, y la sensación de que "ya intentaron todo". La mayoría no ha fallado en seguir el tratamiento. El tratamiento, usado solo, tiene un techo terapéutico bajo — y ese techo está documentado en la propia literatura que lo sustenta.
Es la proporción de pacientes que logra al menos 50% de reducción del dolor con gabapentina o pregabalina en neuralgia postherpética o neuropatía diabética, según las revisiones Cochrane más citadas sobre estos fármacos. El resto no alcanza ese nivel de alivio, aunque sí puede experimentar sus efectos adversos.
Lo que realmente muestra la evidencia sobre los neuromoduladores
Según una revisión Cochrane de 2017 sobre gabapentina en dolor neuropático crónico, que reunió 37 estudios con 5.914 participantes, el 32% de los pacientes con neuralgia postherpética logró al menos 50% de reducción del dolor con gabapentina en dosis de 1.200 mg/día o más, frente al 17% con placebo — un número necesario a tratar (NNT) de 6,7. En neuropatía diabética dolorosa, la cifra fue de 38% frente a 21%, con un NNT de 5,9 (Wiffen et al., 2017).
La pregabalina, revisada por Cochrane en 2019 sobre 45 estudios y casi 12.000 participantes, muestra resultados similares: en neuralgia postherpética, con la dosis máxima de 600 mg/día, el 41% de los pacientes alcanzó al menos 50% de alivio frente al 15% con placebo (NNT 3,9). Pero en neuropatía diabética, la misma dosis produjo apenas 41% de respuesta frente a 28% con placebo, y en neuropatía asociada a VIH no se demostró ningún beneficio (Derry et al., 2019).
Dicho de otra forma: en el mejor escenario, uno de cada tres a cuatro pacientes tratados obtiene un beneficio claro. Los demás siguen con dolor — y muchos, además, con somnolencia, mareo o edema.
El otro lado de la balanza: los efectos adversos
La misma revisión de gabapentina reporta que el 63% de los pacientes tratados experimentó al menos un efecto adverso, frente al 49% con placebo (NNH 7,5): mareo en el 19%, somnolencia en el 14%, edema periférico en el 7% y alteraciones de la marcha en el 14% de los casos (Wiffen et al., 2017). Con pregabalina a 600 mg/día, la somnolencia llega a afectar al 25-35% de los pacientes y el mareo hasta al 35%, muy por encima del grupo placebo (Derry et al., 2019).
No es que estos medicamentos sean malos. Son, hoy, la primera línea recomendada en la mayoría de las guías internacionales y a un grupo de pacientes les cambian la vida. El problema clínico real es tratarlos como la única herramienta disponible, cuando la propia evidencia dice que fallan, sin alternativa, en la mayoría de los casos.
El dolor neuropático no es un interruptor que se apaga con una molécula. Es la expresión de un sistema — nervioso, inmune, digestivo — que perdió su equilibrio.
Un problema que va más allá de la neurona
Cuando reduzco el dolor neuropático a "una señal nerviosa hiperactiva que hay que apagar", pierdo de vista tres piezas que la investigación reciente sitúa en el centro del problema:
1. Neuroinflamación mediada por el eje intestino-nervio
Una revisión publicada en 2025 en The Journal of Headache and Pain describe cómo metabolitos derivados de la microbiota intestinal — ácidos grasos de cadena corta, ácidos biliares y derivados del triptófano — regulan procesos inmunes que influyen directamente en la neuroinflamación y en la señalización nociceptiva, actuando sobre macrófagos, microglía, linfocitos T y astrocitos, a través de vías como TLR4/NF-κB. Los autores son claros en que las terapias dirigidas a la microbiota (probióticos, trasplante de microbiota fecal) siguen en fase preclínica, pero el mecanismo ya está bien documentado (Gong et al., 2025). Esto respalda algo que en consulta observo de forma constante: pacientes con disbiosis intestinal y dolor neuropático que no mejora hasta que se aborda también el intestino.
2. Un modelo de "vicariación" en lugar de supresión
Desde la homotoxicología —el marco desarrollado por Hans-Heinrich Reckeweg que utilizo como mapa clínico, no como sustituto de la evidencia farmacológica— el dolor crónico se interpreta como una fase avanzada de un proceso de sobrecarga tóxica en la matriz extracelular, el "sistema básico" descrito por Alfred Pischinger. Suprimir el síntoma sin trabajar el drenaje de esa matriz tiende a cronificar el cuadro. Es un modelo clínico útil para decidir qué tratar además del nervio, aunque no reemplaza el seguimiento con evidencia de eficacia farmacológica.
3. El sistema endocannabinoide como diana terapéutica real
Una revisión sistemática de 2022 publicada en Annals of Internal Medicine, que evaluó 18 ensayos controlados con placebo y 7 estudios de cohorte (más de 14.800 participantes en total, el 56% con dolor neuropático), encontró que los productos sintéticos con proporciones altas de THC se asocian a una mejoría moderada del dolor, y que el aerosol sublingual con proporción equilibrada THC:CBD se asocia a una mejoría pequeña — ambos con un riesgo considerable de mareo y sedación (McDonagh et al., 2022). La lectura honesta de esta evidencia no es "el cannabis cura el dolor neuropático"; es que existe un beneficio real, modesto, y con efectos adversos que deben manejarse con la misma seriedad que los de cualquier neuromodulador.
Mi protocolo integrativo para dolor neuropático
En consultorio no reemplazo la gabapentina o la pregabalina de un paciente por decisión unilateral: eso corresponde a un ajuste médico gradual y supervisado. Lo que sí hago es construir alrededor del fármaco un plan que ataque las otras piezas del problema:
- Evaluación diferencial y de fase. Determino el origen del dolor (diabético, postherpético, postquirúrgico, compresivo) y la fase homotoxicológica en la que se encuentra el paciente.
- Optimización racional del neuromodulador. Trabajo junto al médico tratante en la dosis mínima eficaz, evitando la escalada de dosis que solo añade riesgo sin beneficio proporcional.
- Drenaje y regulación de la matriz extracelular. Protocolos de homotoxicología orientados a apoyar la función hepática, renal e intestinal.
- Fitoterapia neuroprotectora y antiinflamatoria seleccionada según el perfil del paciente y sus otros tratamientos, para evitar interacciones.
- Soporte del eje intestino-sistema nervioso con ajuste nutricional dirigido y, cuando aplica, probióticos específicos.
- Acupuntura y terapia neural para desensibilización periférica y modulación del dolor por vías no farmacológicas.
- Seguimiento por fases, con reevaluación periódica del plan completo, no solo de la dosis del medicamento.
Qué puede hacer usted si el dolor neuropático no ha cedido
- No suspenda ni ajuste su medicación por cuenta propia: hágalo siempre junto a su médico tratante.
- Busque una evaluación que considere el origen del dolor, no solo el síntoma.
- Pregunte específicamente por el eje intestinal, el sueño y el nivel de estrés: son factores moduladores del dolor con respaldo científico creciente.
- Si considera el cannabis medicinal, hágalo dentro de un marco legal y con supervisión profesional, no por cuenta propia.
- Dele tiempo al proceso: un sistema que tardó meses o años en desregularse no se reordena en una semana.
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Dr. Pedro Luis Estrada Pacheco · RM 12976-91
Médico con más de 34 años de práctica clínica, especialista en Medicina Integrativa, Acupuntura, Medicina Tradicional China, Homotoxicología y Fitoterapia Clínica. Atiende en Consultorio Alíviate, Medellín.
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Preguntas frecuentes
¿La gabapentina y la pregabalina no sirven para el dolor neuropático?
Sí sirven, pero para una minoría de pacientes. Las revisiones Cochrane muestran que entre el 30% y el 40% de los pacientes logra una reducción sustancial del dolor frente a placebo, lo que significa que la mayoría no alcanza ese nivel de alivio. Son una herramienta válida, no la única.
¿Es legal el cannabis medicinal en Colombia para el dolor neuropático?
Sí. La Ley 1787 de 2016 regula el acceso médico y científico al cannabis en Colombia, y la reglamentación se ha seguido ampliando en los últimos años. Su uso terapéutico debe darse siempre bajo prescripción y seguimiento de un profesional autorizado.
¿Debo suspender mis neuromoduladores para iniciar un tratamiento integrativo?
No. Ningún cambio de medicación debe hacerse sin supervisión médica. El enfoque integrativo busca combinar la farmacología convencional, a la dosis mínima eficaz, con estrategias complementarias, no reemplazarla de forma abrupta.
¿Cuánto tiempo toma ver resultados con un enfoque integrativo?
Depende de la causa, el tiempo de evolución y la fase del proceso. En consulta se establece un cronograma realista; muchos pacientes reportan cambios en el patrón de dolor y sueño dentro de las primeras 4 a 6 semanas de protocolo combinado.
Referencias
- Derry, S., Bell, R. F., Straube, S., Wiffen, P. J., Aldington, D., & Moore, R. A. (2019). Pregabalin for neuropathic pain in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews, 1(1), CD007076. https://doi.org/10.1002/14651858.CD007076.pub3
- Gong, Z., Zou, J., Fang, Y., Li, J., Luo, Y., Xue, Q., Yu, B., Hua, B., & Liu, Z. (2025). The role of gut microbiota in neuropathic pain: Insights into immune mechanisms. The Journal of Headache and Pain, 27(1), 28. https://doi.org/10.1186/s10194-025-02260-4
- McDonagh, M. S., Morasco, B. J., Wagner, J., Ahmed, A. Y., Fu, R., Kansagara, D., & Chou, R. (2022). Cannabis-based products for chronic pain: A systematic review. Annals of Internal Medicine, 175(8), 1143–1153. https://doi.org/10.7326/M21-4520
- Wiffen, P. J., Derry, S., Bell, R. F., Rice, A. S. C., Tölle, T. R., Phillips, T., & Moore, R. A. (2017). Gabapentin for chronic neuropathic pain in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews, 6(6), CD007938. https://doi.org/10.1002/14651858.CD007938.pub4